姓名

性别

准考证号

身份证号

本人手机号码

居住

地址

省市（区/县）

凡10月3日后，有江苏省外旅居史的参考考生请填写以下信息：

来苏时间： 月  日；来苏参考乘坐的交通工具（飞机、高铁、轮船、自驾等）：     ； 班次号：      ；

健

康

状

况

是否是既往感染者（确认病例或无症状感染者）。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。

是□

否□

本人从考试当天前14天内是否有干咳、乏力、咽痛、腹泻等相关症状。

是□

否□

体

温

自

我

监

测

登

记

序号

日期

体温

序号

日期

体温

考前第14天

10月3日

考前第7天

10月10日

考前第13天

10月4日

考前第6天

10月11日

考前第12天

10月5日

考前第5天

10月12日

考前第11天

10月6日

考前第4天

10月13日

考前第10天

10月7日

考前第3天

10月14日

考前第9天

10月8日

考前第2天

10月15日

考前第8天

10月9日

考前第1天

10月16日

考

生

承

诺

郑重承诺：

本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任，接受相应惩处。

考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，我愿自行放弃考试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试。

考生签名：

考试时间：2020年  月   日